Inscrire un proche — LakayCare

1. InscriptionVous remplissez ce formulaire.

2. ConfirmationSous 48 h, nous confirmons que la zone est ouverte et vous envoyons le lien de paiement sécurisé.

3. Première visiteAprès le paiement, le coordinateur fait la visite d'accueil sous 3 à 5 jours.

1Supporteur / Supportrice

Nom du supporteur

Prénom du supporteur

E-mail

Téléphone / WhatsApp

Pays où vous vivez

Votre lien avec le bénéficiaire

2Bénéficiaire

Nom du bénéficiaire

Prénom du bénéficiaire

Sexe

Date de naissance

Son téléphone (facultatif)

Langue préférée du bénéficiaire

3Adresse du / de la bénéficiaire en Haïti

Département

Commune

Section communale

Quartier ou localité

Rue et numéro (facultatif)

Point de repère (église, école, marché…)

4Contact d'urgence sur place

Nom de la personne à contacter

Son téléphone

Son lien avec le bénéficiaire

5Santé

État de santé connu

Le bénéficiaire a-t-il un diabète connu ?

Le bénéficiaire a-t-il un problème de tension connu ?

Matériel déjà à la maison

Tensiomètre

Glucomètre et bandelettes

Pèse-personne

Thermomètre médical

Le matériel (tensiomètre, glucomètre et bandelettes, pèse-personne, thermomètre médical) est fourni par la famille et reste chez le bénéficiaire. Nous pouvons vous conseiller pour l'acheter.

Informations utiles (mobilité, habitudes, meilleur moment pour la visite…) (facultatif)

6Choisissez une offre

Basique

$49 /mois

Confort

$99 /mois

Premium

$199 /mois

Date de début souhaitée (facultatif)

7Confirmation

Aucun paiement n'est demandé maintenant. Nous vous envoyons le lien de paiement sécurisé (carte bancaire, mensuel, sans engagement) seulement après avoir confirmé que nous pouvons visiter votre proche.

Merci, votre inscription est bien reçue !

Nous vous recontactons sous 48 heures par WhatsApp ou par e-mail pour confirmer la zone et vous envoyer le lien de paiement sécurisé.

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